(Áp dụng cho cơ quan nhà nước có thẩm quyền. Mẫu này được lập thành 02 bản, 01 bản giao cho đơn vị cấp nước/sử dụng nước ngay sau khi kiểm tra, đoàn kiểm tra lưu 01 bản)
Căn cứ Quyết định số 1566/QĐ-TTg ngày 09/8/2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt chương trình Quốc gia đảm bảo cấp nước an toàn giai đoạn 2016-2025;